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1. quelle est la blessure ?
(mort, la fracture pelvienne, attaque cardiaque, etc.)

2. Comment la blessure est-elle arrivée ? (brève description)

3. Quand la blessure est-elle arrivée ? (mois/année)

4. qui ou quoi pensez vous être fautif ou cause de la blessure ?
(nom de la personne, de la compagnie, ou le produit)

5. Si la blessure est arrivée à quelqu'un d'autre, fournir s'il vous plaît les informations suivantes :
son nom:
Votre relation:
 
Votre nom:
Votre directions:
Votre téléphone:
Votre e-mail:

6. Y a-t-il n'importe quoi d'autre que vous souhaitiez ajouter ?